برنامه ریزی ایمپلنت دیجیتال در ترمیم کامل 7 دندان با جراحی کم تهاجمی

برنامه ریزی ایمپلنت دیجیتال جهت جایگذاری ایمپلنت پروتزی با استفاده از نرم افزار کامپیوتری، قرارگیری دقیق فیکسچر و نتایج پروتزی قابل پیش بینی را تضمین می کند.

دندانسازی کامپیوتری ایمپلنت به پزشک اجازه می دهد که

با در نظر گرفتن آناتومی استخوان فک و پروتز برنامه ریزی شده در تصاویر توموگرافی کامپیوتری (CT)،

ایمپلنت‌های مشخصی را در مکان‌های تعیین شده پیش از عمل قرار دهد.

برنامه ریزی ایمپلنت دیجیتال چطور انجام می شود؟

به علاوه جهت دستیابی به موقعیت نهایی بهینه دندان، باید تجهیزات نیز بررسی شود.

بررسی تجهیزات جهت برنامه ریزی دیجیتالی درمان و طراحی و پس از آن ساخت قالب جراحی ضروری است.

پروتز برنامه ریزی شده با استفاده از پروتکل های اسکن یک یا دو مرحله ای، با داده های تشریحی یکپارچه می شوند.

در تجهیزات اسکن تک مرحله ای، یک قالب مات پرتو همانند بافت نرم در سی تی اجازه شناسایی دندان را می دهد.

البته انتشار اشعه از دندان های پرشده مجاور می تواند نمای دندان را در تجهیزات اسکن مختل کند.

استفاده از قالب‌های مات پرتو موجب کاش کیفیت تصویر استخوان فک نیز می شود.

در پروتکل اسکن دو مرحله ای، بیمار با استفاده از تجهیزات مناسب اسکن شده

و سپس تجهیزات اسکن نیز جداگانه توسط پارامترهای پرتودهی متفاوتی مورد بررسی قرار می گیرند.

نرم افزار برنامه ریزی فایل‌های سی تی اسکن را تبدیل

و دو اسکن را با انطباق نشانگرهای مات پرتو به گونه‌ای با یکدیگر ترکیب می کند که

پروتز بر روی آناتومی استخوانی قابل مشاهده بوده و از نویز تصویر نیز صرف نظر شود.

در افراد کاملا بی دندان، می توان از دندان مصنوعی موجود به عنوان تجهیزات اسکن استفاده نمود.

چنانچه پروتز به طور دقیق قرار نگرفته باشد و دندان ها در جای مناسب نباشند، باید تجهیزات جدیدی ساخته شود.

در صورتی که پذیرش پروتز توسط بیمار پیش از انجام سی تی اسکن به دست آید، احتمال جلب رضایت او بیشتر خواهد شد.

انتقال برنامه ریزی ایمپلنت دیجیتال مجازی به وسیله یک گاید دریل جراحی،

مزایای فوق العاده‌ای در قراردهی همزمان چند ایمپلنت به خصوص در مناطق بیدندان بزرگ دارد.

فناوری طراحی به کمک کامپیوتر (CAD) یا تولید به کمک کامپیوتر (CAM) امکان جراحی بدون فلپ

و ایمن را با استفاده از راهنماهای متکی بر مخاط فراهم آورده است.

این پروتکل‌ها فرصت بارگذاری سریع پروتز را به دست می دهند.

در این مطالعه موردی، پروتکل درمانی کلینیکی دقیقی با استفاده از فناوری کامپیوتری CAD/CAM برای یک ترمیم قوس کامل فکی ارائه شده است.

گزارش موردی انجام برنامه ریزی 7 ایمپلنت دیجیتال

بیمار، که پیرمردی 67 ساله است، دارای دندان مصنوعی فکی کامل می باشد.

به دلیل عدم علاقه اش به پروتز قابل جداسازی، تمایل به استفاده از یک پروتز ثابت متکی بر ایمپلنت داشت.

از آن جا که پروتز کنونی در جای خود به خوبی جای نگرفته بود،

پس از بررسی زیبایی شناسی و کاربردی، یک دندان مصنوعی فکی جدید کامل ساخته شد.

بیمار به مدت 4 هفته از این دندان مصنوعی استفاده کرد.

پس از اعلام رضایت بیمار از پروتز، جنبه های زیبایی شناسی و کاربردی آن مورد بررسی قرار گرفت.

از این پروتز جهت ساخت یک قالب رادیولوژیکی استفاده شد.

حفره‌هایی به قطر 1 میلی‌متر بر روی فلنج‌های دندان مصنوعی ایجاد و با گوی‌های کوارتزی به عنوان نشانگرهای رادیوگرافیک پر شد.

گوی‌ها با استفاده از چسب نوری (شکل 1) چسبانده شدند.

کوارتز ماده‌ای پرتو مات بوده و گوی ها دارای قطر مشخص هستند

بنابراین دندان مصنوعی ارتقا یافته به وسیله اسکنی با نقاط مرجع مات پرتو تبدیل شد.

پروتز قابل جداسازی در فرآیند تصویربرداری توموگرافی مخروطی 3 بعدی با ثبت رکورد اثر دندان هادی اشعه ایکس بیمار، تثبیت شد.

در ابتدا و در حالی که فرد دندان مصنوعی را گذاشته بود، فک بالایی اسکن شد.

سپس سی تی اسکن بر روی وسیله اسکن با تنظیمات نمایش متفاوت انجام شد.

این کار امکان مشاهده واضح و دقیق دندان مصنوعی را فراهم آورد.

دو فایل DICOM (فک بالایی و دندان مصنوعی فکی) به نرم افزار برنامه ریزی ایمپلنت دیجیتال فرستاده و به صورت هندسی با یکدیگر منطبق شد.

این کار موجب برهم نهی نقاط مرجع (گوی های کوارتزی، شکل 2) شد.

شکل‌های 1 تا 6

شکل 1- وسیله اسکن:

دندان مصنوعی با نشان گرهای رادیوگرافیک که به عنوان نقاط مرجع استفاده شده اند تا تصاویر اسکن دو مرحله ای را برهم نهی کنند.

شکل 2- یکپارچه سازی داده های توموگرافی کامپیوتری:

نمای سه بعدی استخوان فک و وسیله اسکن پس از تنظیم مجدد داده های اسکن دو مرحله ای.

شکل‌های 3 تا 5- برنامه ریزی ایمپلنت پروتزی:

قراردهی مجازی ایمپلنت‌ها و طراحی قالب جراحی در نماهای سه بعدی.

شکل 6- برنامه ریزی ایمپلنت پروتزی:

نمای مقطعی داده‌های پردازشی برنامه ریزی ایمپلنت دیجیتال.

علاوه بر یک مدل استخوان مناسب که از اسکن بیمار با دندان مصنوعی کاملا جاافتاده در محل به دست می آید،

اسکن دوم نیز امکان مشاهده بهینه پروتز را فراهم می آورد.

سپس با ادغام دقیق تصاویر در عین حفظ کیفیت آن،

می توان فرآیند برنامه ریزی پیش از جراحی را روی مدل یکپارچه به دست آورده و کنترل نمود.

نرم افزار برنامه ریزی ایمپلنت دیجیتال مخصوص به پزشک اجازه می دهد بافت استخوانی پروتز برنامه ریزی شده را ارزیابی

و سپس تعداد، موقعیت، اندازه و زاویه قرارگیری ایمپلنت‌های مورد نیاز را تعیین کند.

در این مورد، 7 ایمپلنت و 3 پین تثبیت افقی (پایه پیچ ایمپلنت) به صورت مجازی قرار داده شدند (شکل‌های 3 تا 6).

با توسعه برنامه درمان ایمپلنت، مجموعه داده‌ای تولید و به صورت آنلاین به مدل و تولیدکننده راهنمای جراحی فرستاده شد.

در آن جا از داده‌ها جهت ساخت یک راهنمای جراحی CAD/CAM برای پروتکل جراحی بدون فلپ استفاده شد

(شکل‌های 7 و 8).

شکل‌های 7 تا 12

شکل‌های 7 و 8- طراحی کامپیوتری و تولید کامپیوتری:

قالب جراحی ساخته شده؛

شکل 7: قالب جراحی گذاشته شده در دهان و شکل 8: جزئیات پوشش دریل.

شکل‌های 9 و 10- قراردهی ایمپلنت؛

شکل 9: آماده سازی محل استئوتومی و شکل 10: موقعیت یابی ایمپلنت.

شکل‌های 11 و 12- نمای داخل دهان پس از جراحی ایمپلنت:

پس از حذف قالب جراحی، جایگذاری ایمپلنت بدون فلپ کامل شده است.

در حالی که دندان های بیمار محکم بر روی قالب به هم فشرده شده بود،

راهنمای جراحی با استفاده از پین های 1.5 میلی متری تثبیت کننده قراردهی و ثابت شد.

با استفاده از پوشش‌های فلزی وارد شده در راهنما، موقعیت یابی ایمپلنت‌ها به طور دقیق صورت گرفت.

این استوانه‌ها میتوانند پذیرای راهنماهای دریل فولاد ضد زنگ قابل جداسازی با قطرهای داخلی متفاوتی باشند.

روند دریل کاری برای هر ایمپلنت با برش مدور بافت نرم آغاز شد

و با دریل پایانی در گاید جهت جایگذاری ایمپلنت پایان یافت (شکل‌های 9 تا 12).

پوشش های فلزی موقعیت، زاویه یابی و عمق ایمپلنت را برای پروتکل جراحی کاملا هدایت شده، راهنمایی می کنند.

در این جا از فرآیند دریل کاری برای ایمپلنت‌های اوستم GS III پیروی شده است.

بلافاصله پس از جراحی، قالبی با استفاده از مواد پلی اتر قالب سازی و مقابله با اثر استاندارد ساخته شد.

پروتز پیچ شده ترکیبی که با فیبر مقاوم شده بود، در عرض 24 ساعت ساخته و آماده نصب شد (شکل 13).

از دندان مصنوعی قابل جداسازی به عنوان راهنمایی برای ساخت این پروتز استفاده شد.

بررسی های یک ساله پس از قراردهی پروتز نشان دهنده پایداری نیمرخ برجسته و استخوان اطراف ایمپلنت بود

(شکل‌های 14 و 15).

شکل‌های 13 تا 15

شکل 13- نتیجه فوری پروتزی:

نمای پس از عمل پروتز پیچ شده ترکیبی تقویت شده با فیبر که به سرعت بارگذاری شده است.

شکل‌های 14 و 15- بررسی های یک ساله؛

شکل 14:بررسی مداوم یک ساله کلینیکی

و شکل 15: بررسی مداوم یک ساله رادیوگرافیکی.

به درمان بهینه بافت نرم و پایداری استخوان اطراف ایمپلنت توجه شود.

پروتکل ابداعی حاضر، قراردهی دندان سازی ایمپلنت‌ها را با استفاده از رویکرد جراحی بدون فلپ ایمن و نظارت شده، بهبود می‌بخشد.

این پروتکل همچنین مراقبت از بیمار را ارتقا بخشیده و احتمال وقوع اتفاقات پیش بینی نشده و نامطلوب را کاهش می دهد.

البته مدیریت صحیح این رویکرد نیازمند تخصص بالای جراحی تخصص کلینیکی پروتزی می باشد.

بحث درباره این برنامه ریزی ایمپلنت دیجیتال

می توان برنامه ریزی پیش از عمل ایمپلنت را به صورت ایده آل و با استفاده از تصویربرداری 3 بعدی (3D) انجام داد.

با استفاده از وسیله اسکن، می توان مورد درمان را از دیدگاه پروتزی

و جراحی برنامه ریزی نموده و علم ایمپلنت شناسی را به فرآیند قابل پیش بینی و ترمیمی تبدیل کرد.

روش های متفاوتی برای تولید گاید جراحی ارائه شده‌اند تا برنامه ریزی روی تصاویر سی تی به حوزه جراحی انتقال یابد.

می‌توان این راهنما را به صورت دستی و یا به کمک کامپیوتر (CAD/CAM) تولید نمود.

گاید جراحی باید کاملا متناسب با سطح بافت باشد تا برنامه درمانی پیش از عمل را به طور دقیق به عمل در آورد.

دسترسی روزافزون به دستگاه های تشخیص رادیولوژیک سه بعدی،

امکان استفاده مداوم از راهنماهای جراحی تولیدشده به وسیله CAD/CAM را جهت کاشت ایمپلنت فراهم می آورد.

فرآیندهای تولید مبتنی بر CAD/CAM نیازمند بازتولید دقیق ساختارهای اسکن شده هستند.

پروتکل اسکن دو مرحله‌ای، امکان دستیابی به چنین هدفی را برای پزشک میسر می سازد.

تکنیک مورد اشاره امکان دستیابی به میزان بالایی از دقت را در تولید راهنمای جراحی CAD/CAM فراهم می آورد.

در چنین فرآیندهای راهنمایی شده دقیقی از فلپ استفاده نمی شود.

مزایای جراحی ایمپلنت دندان بدون فلپ عبارتند از:

حفظ گردش، محافظت از ساختار بافت نرم و حجم بافت سخت در محل، کاهش زمان جراحی، افزایش راحتی بیمار و کاهش زمان درمان.

عیب اصلی این روش نیز عدم توانایی مشاهده مستقیم نقاط مهم آناتومیک است.

البته با استفاده از یک پروتکل برنامه ریزی کامپیوتری دقیق و جزئی پیش از جراحی، می-توان بر این مشکل غلبه کرد.

فرآیندهای برنامه ریزی ایمپلنت دیجیتال موجب افزایش امکان پذیری روندهای بارگذاری سریع می شوند.

برنامه ریزی پروتزی پیش از عمل نقش بسیار مهمی در بارگذاری موفق ایمپلنت‌های دندانی دارد.

هنگام استفاده از یک پروتکل بارگذاری سریع، این نوع برنامه ریزی بسیار ضروری است.

تامین سریع ایمپلنت به پزشک این امکان را می دهد که که با ساخت ترمیم ها ، بافت نرم را حفظ و مجدداً ترمیم کند.

قراردهی بدون فلپ ایمپلنت فرآیندی مفید و ایمن است اگر بر اساس داده های تصویری سه بعدی دقیق

و قابل اعتماد و یک نرم افزار تخصصی برنامه ریزی ایمپلنت بنا شده باشد.

البته نواقص و موارد منع استفاده ای نیز در روش جراحی بدون فلپ وجود دارد که باید در نظر گرفته شوند.

نواقص مورد اشاره عبارتند از:

1) آسیب احتمالی حرارتی به دلیل کاهش امکان شستشوی خارجی در هنگام استئوتومی،

2) افزایش خطر قراردهی ایمپلنت با زاویه یا عمق اشتباه،

3) کاهش توانایی هم تراز کردن توپوگرافی استخوانی جهت ساده سازی فرآیندهای ترمیمی و

4) عدم امکان تغییر ابعاد بافت های کراتینه شده لثه ای در اطراف ساختارهای ایمپلنت برجسته.

روش های کاملا هدایت شده دارای ریسک بالا بوده و نیازمند توجه ویژه به جزئیات فرآیندی در تمام مراحل درمان هستند.

جذب بیش از حد alveolar ridge منع مصرف داروهای جراحی بدون فلپ است.

بنابراین دندانپزشک باید اطمینان یابد که به منظور عملکرد بهینه و زیبایی شناسی،

حجم کافی از بافت نرم باکیفیت و غیرمتحرک در اطراف ایمپلنت برجسته باقی خواهد ماند.

در نهایت هنگامی که یافته های حین عمل، دستیابی یا مشاهده اضافی را ضروری می کنند،

جراح باید باتجربه عمل کرده و خود را برای ادامه جراحی با رویکرد فلپ باز آماده نماید.

نتایج این برنامه ریزی ایمپلنت دیجیتال

رویکردهای کنونی در دندانپزشکی بر اساس ایمپلنت، بر روش های کمتر تهاجمی و کاهش زمان درمان متمرکز شده اند.

جنبه های روانی مثبت برای بیمار در این روش ها بسیار حائز اهمیت است.

استفاده از برنامه ریزی سه بعدی و ترکیب آن با بارگذاری سریع منجر به روشی دقیق،

ایمن و قابل پیش بینی جهت ترمیم فک های بدون دندان می شود.

قابلیت بازتولید و دقت بالای روش مورد اشاره، امکان جایگذاری پروتزی ایمپلنت فوری دیجیتال را

با پروتکل های جراحی بدون فلپ میسر کرده و از پیوند استخوان برای تعداد زیادی از موارد بدون دندان دوری می نماید.

باید ارزیابی های آزمایشگاهی و تجربی بیشتری انجام شود تا دقت و تاثیر بالینی پروتکل مورد اشاره تایید شود.

اصطلاحات دندانپزشکی دیجیتال:

3D: سه بعدی

CAD/CAM: طراحی با کمک کامپیوتر/ تولید با کمک کامپیوتر

CT: توموگرافی کامپیوتری