جراحی لیفت صورت یا ریتیدکتومی: آنچه که لازم است بدانید
جراحی لیفت صورت یا همان ریتیدکتومی rhytidectomy عضلات زیرین را سفت و محکم میکند، بافت را میکشد،
چربی را میتراشد و پوست اضافی را حذف میکند تا به صورت و گردن شما ظاهر جوانتری ببخشد.
این یک روش بسیار موثر برای پوستهای دارای افتادگی قابل توجه و چین و چروکهای عمیق میباشد.
دکتر Stephen Prendiville جراح پلاستیک صورت در Fort Myers فلوریدا میگیود:
عمل لیفت صورت ریتیدکتومی یک روش فوقالعاده اساسی برای جوانسازی صورت است.
در حالی که این روش نیاز به حدود 2 هفته زمان استراحت و هزینه بالا دارد، اما یکی از محبوبترین روشهای جراحی پلاستیک است.
طبق انجمن جراحی پلاستیک آمریکا (ASPS) فقط در سال 2018، 121531 نفر آن را انجام دادهاند.
مزایا و معایب جراحی لیفت صورت چیست؟
مزایا
- رضایت متقاضیان از عمل ریتیدکتومی بسیار بالاست.
اغلب اعضای وبسایت معتبر خدمات پزشکی میگویند که
این روش ارزشمند است و نتایج این روش بالاتر از انتظار آنها بوده است و آنها نه تنها جوانتر به نظر میرسند بله احساس جوانی نیز میکنند.
- این یک روش سرپایی است، و به این معنی است که شما پس از جراحی به خانه خواهید رفت.
- زمانی که این روش توسط یک جراح با تجربه انجام شود، به طور کامل جای زخمهای لیفت صورت قایل مشاهده نخواهند بود.
- روشهای جراحی که به جای کشیدن پوست، عضلات زیرین صورت را لیفتینگ میکنند، میتوانند نتایج طبیعیتری ایجاد کنند.
معایب
- ریتیدکتومی هیچ گونه کاری را در پلکها و ابروها انجام نمیدهد.
دکتر Prendiville میگوید:
لیفت ابرو و جراحی پلک پایینی و بالایی (یا بلفاروپلاستی) روش جداگانهای برای جراحی زیبایی است که هر کدام هزینه جداگانهای دارند.
- خطوط و چین و چروک سطحی و سایر نقایص صورت را برطرف نمیکند. برای اصلاح این نگرانیها به درمانهای دیگری نیار دارید.
- در حالی که جای زخمهای در طول یک سال تا حد زیادی از بین میرود، اما ممکن است به طور دائم محو نشوند.
طبق گفته دکتر Brock Ridenour جراح پلاستیک صورت در St Louis میسوری،
عوارض جانبی میتوانند شامل خونریزی، عفونت، افتادگی پوست به دلیل اسکار،
اسکارهای جراحی قابل مشاهده، هماتوم، و آسیب به اعصاب صورت باشند.
- این روش به حدود 2 هفته زمان استراحت نیاز دارد.
- جراحی لیفت صورت گران است و تحت پوشش بیمه قرار نمیگیرد.
چه کسانی کاندید خوبی برای عمل زیبایی ریتیدکتومی هستند؟
دکتر Prendiville در این باره میگوید:
افرادی که به دنبال انجام لیفت صورت هستند میتوانند در سنین مختلف از اواسط 40 سالگی تا 80 سالگی باشند.
افراد ایدهآل باید اثرات پیری را در صورت خود داشته باشند که شامل افتادگی گونهها، فک و چین و چروک و خطوط عمیق، افتادگی صورت و گردن،
و ایجاد یک خط در گردن میباشد و تمایل به انجام کاری برای درمان آن داشته باشد.
کاندیدهای خوب همچنین نباید سیگار بکشند و از سلامت عمومی برخوردار بوده و بیماری خاصی نداشته باشند.
ریتیدکتومی لیفت صورت چگونه انجام میشود؟
2 نوع جراحی لیفت صورت کامل وجود دارد: لیفت SMAS و لیفت صورت عمیق
SMAS که مخفف سیستم سطحی عضلانی-پونروتیک است، صفحهای از بافت سفت یا لایه پوششی است، لایه عضلانی صورت را میپوشاند.
دکتر Lara Devagan جراح پلاستیک در نیویورک سیتی میگوید:
هر نوع لیفت صورت مدرن به نوعی SMAS میباشد.
نوع لیفت صورتی که جراح به شما پیشنهاد میهد به نوع ترجیح آنها بستگی دارد،
تکنیک که آنها در آن آموزش دیدهاند و با اطمینانتر میتوانند از طریق آن عمل کنند.
دکتر Devagan میگوید:
همچنین ضخامت و کیفیت پوست، زاویه گردن نیز بر نتایج مطلوب تاثیر میگذارد.
صرف نظر از تکنیک لیفت صورت مورد استفاده، جراحان برشهای محتاطانهای در داخل گوش (برش تراگال)
یا در بخش جلویی گوش (برش پری-تراگال) در امتداد چین طبیعی لاله گوش شما ایجاد میکنند.
1- جراحی لیفت اسماس SMAS
در طول لیفت SMAS، پوست از لایه SMAS و عضله زیرین برداشته میشود،
که این لایه قبل از استفاده مجدد از پوست و از بین رفتن بیش از حد، محکم میشود.
با یک لیفت صورت عمیق، پوست و SMAS کشیده شده و مانند یک واحد ترکیبی به هم محکم میشوند.
طرفداران روش جراحی لیفت صورت عمیق میگویند که نتایج بسیار طبیعی به نظر میرسند و طولانیتر هستند،
اما مطالعات مشاهدهای نشان میدهد که در افراد 70 ساله، حتی هنگام مقایسه نتایج در بازه 10 ساله، تفاوت زیادی بین 2 تکنیک وجود ندارد.
زمانی که شخصی پوست ضخیم و پوست کاملا پر دارد، لیفت عمیق صورت ممکن است پشتیبانی بهتری داشته باشد.
دکتر Ridenour میگوید:
با توجه به سفارشی سازی روش برای بیمار، بسیاری از جراحان بسته به ملاحظات آناتومیک،
مانند عرض و شکل صورت، ضخامت پوست و توزیع چربی زیر جلدی، روش لیفت صورت را تغییر میدهند.
نکته و راهنمایی:
دکتر Ridenour توضیح میدهد: عمل ریتیدکتومی با اسکار کوتاه (یا مینی) شال ایجاد برشهای محدود،
در درجه اول در قسمت جلویی گوش و در دسته موی موقت میباشد.
(با لیفت صورت سنتی، برشها در پشت گوش نیز توسعه مییابند.
وی میگوید:
لیفت صورت با اسکار کوتاه معمولا در بیماران جوانتر که دچار پیری زودرس و افتادگی پوست شدهاند انجام میشود.
ریتیدکتومی معمولا در مراکز جراحی به صورت سرپایی (یه مجموعه جراحی معتبر در مطب جراح یا یک مرکز جراحی خارج از منزل)
و تحت بیهوشی عمومی یا بیحسی موضعی با آرامبخش IV انجام میشود.
هنگامی که بیهوش یا بیحس شدید، به صورت شما مخلوطی از لیدوکائین یا اپینفرین و اسید ترانزامیک تزریق میشود
تا محل بیحس شده و کبودی به حداقل برسد.
برای لیفت SMAS، جراح برشهایی در جلو و پشت گوش ایجاد میکند.
آنها قبل از لیفت عضلات، محکم کردن آنها با بخیه و بازسازی پوست، پوست و بافت چربی را از SMAS جدا میکنند.
سپس پوست اضافی را برش داده و زخمها را با بخیههای کوچک میبندند.
دکتر Devgan میگوید:
در اغلب لیفتهای صورت مدرن، ساختار عضلانی صورت به سمت بالا کشیده میشود،
ساختار عضلانی گردن از اطراف کشیده میشود و پوست به آرامی تقریبا مانند صاف کردن روتختی، ترمیم میشود.
این روش با لیفتهای پوستی که در گذشته انجام میشد
و باعث میشد صورت بیماران بیش از حد کشیده شده، سخت و خراب شود، تفاوت زیادی دارد.
2- جراحی لیفت صورت عمیق:
جراح یک فلپ ترکیبی ایجاد میکند که شامل پوست، چربی و SMAS است که
به عنوان یک واحد برداشته شده و دوباره در جای خود قرار داده میشوند.
دکتر Ridenour میگوید که ساختار عضلانی گردن نیز برداشته شده و ساپورت میشود. بخیههای کششی در لایه SMAS قرار میگیرد.
تفاوت بین لیفت صورت کامل و لیفت بخش پایینی صورت با جراحی چیست؟
دکتر Ridenour توضیح میدهد:
در حالی که لیفت صورت کامل سنتی افتدگی در گونهها (بخش میانی صورت)، فک و گردن را برطرف میکند،
لیفت صورت بخشهای پایینی در اصل بر روی خط فک و گردن تمرکز میکند.
موقعیت برشها مشابه است،
اما لیفت صورت بخشهای پایینی ممکن است فقط پلاتیسما یا عضلات گردن را بیش از کل لایه SMAS سفت و محکم کند.
لیفت بخشهای پایینی صورت ميتواند برای بیماران جوانتر با علائم پیری زودرس در بخش پایین صورت گزینه خوبی باشد.
آیا عمل ریتیدکتومی شامل گردن نیز میشود؟
معمولا، جراحی لیفت صورت شامل لیفت گردن نیز میشود.
جراح، پوست عضله پلاستیمای گردن را بالا میکشد و با بخیه به عضله محکم میکند.
معمولا میتوان از طریق همان برشهای پشت گوش نیز به پلاستیما دسترسی پیدا کرد،
اما گاهی اوقات برش در زیر چانه نیز لازم است، بویژه در مورد شلی شدید پوست و خط پلاستیمال
(زمانی که عضله به صورت دو نوار عمودی دیده میشود که طول آن بیشتر از گردن است و از خط فک تا استخوان ترقوه میباشد).
خط پلاستیمال میتواند بوسیله برش و بخیه آن به عضله از طریق یک برش کوچک در زیر چانه اصلاح کرد.
با استفاده از همان برش میتوان چربی اضافی زیر چانه را با لیپوساکشن از بین برد.
جراحی لیفت صورت ریتیدکتومی چقدر طول میکشد؟
معمولا بسته به نوع لیفت صورت و مهارت جراح 2 تا 4 ساعت طول میکشد.
پس از جراحی زمانی اضافی در اتاق ریکاوری نیاز است تا بیهوشی شما رفع گردد و پرستار اطمینان حاصل کند که حال شما خوب است.
در طول بهبودی جراحی لیفت صورت چه اتفاقی میافتد؟
پس از جراحی، با بانداژهایی بر روی صورت و سر میتوانید به خانه بازگردید و احتمال بیحال خواهید بود.
اطمینان حاصل کنید که یک دوست، پارتنر یا یی اعضای خانوده شما را به خانه میرسانند و شب اول مراقب شما هستند.
برخی جراحان از شما میخواهند که آن را یک شب نگهدارید که
برای برخی از بیمارانی که میخواهند به مراقبتهای بعد از عمل کمک کند، مفید خواهد بود.
چند روز اول رژیم غذایی نرم دارید، فقط از لیوان یا فنجان استفاده کنید
(مکیدن نی میتواند دردناک باشد، بنابراین از اسموتیهای و غذاهایی که به راحتی قابل جویدن هستند تهیه کنید.
همچنین یک بالشتک محکم نیاز دارید که بتواند در زمان استراحت سر شما را بالاتر نگهدارد،
زیرا بالشهای معمولی میتوانند به گوش شما فشار وارد کنند.
دکتر Jason Cooper جراح پلاستیک در Jupiter فلوریدا میگوید:
همانطور که بهبودی شروع میشود، ممکن است دچار خارش، تورم و کمی سفتی در پوست شوید،
که کاملا طبیعی است و در مدت چند هفته فروکش خواهد کرد.
دوره بهبودی لیفت صورت به نحوه بهبودی بدن شما بستگی دارد ما این پروسه زمانی دارد.
روز دوم:
روز بعد از عمل ریتیدکتومی قرار ملاقات بعدی را تنظیم میکنید
. جراح پانسمان جراحی را برداشته و زخمها و همچنین کبودی و تورم را ارزیابی میکند.
همچنین زهکشهایی که برای جلوگیری از تجمع مایعات قرار داده شده بود، بر میدارند.
بسته به نحوه بهبودی شمابا بانداژ جدید یا بدون بانداژ به خانه باز میگردید.
میتوانید روز بعد از جراحی دوش بگیرید اما اگر هنوز بانداژ دارید، از خیس شدن سر خودداری کنید.
روز سوم-چهارم:
کبودی و تورم به حداکثر میرسد.
فقط از داروهای ضد درد تجویز شده استفاده کنید، از آسپرین یا سایر مسکنهای بدون نسخه استفاده نکنید.
روز سوم – پنجم بعد از جراحی لیفت صورت:
در طی پنج روز قرار ویزیت بعدی خواهید داشت و سایر پانسمانها برداشته میشوند.
پزشک ممکن است یک بند کشسان قابل تعویض به شما بدهد تا از آن استفاده کنید.
شما با تمیز کردن زخمها با استفاده از محلول نمکی و استفاده از لایه ضخیم پماد مانند وازلین یا آکوافور، از زخمها مراقبت کنید.
شما میتوانید موهای خود را با آب گرم و شامپو بچه بشویید.
اجازه بدهید آب به آرامی از موهای شما عبور کند، تا خون خشک شده
، صابون جراحی و بقایای طبیعی از بین بروند و به بخیهها و گیرهها دست نزنید.
اجازه ندهید دوش حمام به صورتتان برخورد کند. صورت خود را خشک کنید و بگذارید موهایتان خشک شود
(سشوارها میتوانند خیلی گرم باشند).
همچنین از آرایش غلیظ خودداری کنید و از رژیم مراقبت از پوست منظمی داشته باشید تا جراح اجازه دهد آرایش کنید.
روز هفتم بعد از عمل ریتیدکتومی:
بخیه در اطراف این نقطه برداشته میشوند.
اگر احساس خوبی داشته باشید به شما اجازه داده خواهد شد که کارهای سبک یا کارهای دیگر را انجام دهید.
برخی از بیماران در این مدت به سر کار خود بازمیگردند اما بسیاری از آنها منتظر میمانند
(حدود 2 هفته) تا تورم بیشتر فروکش کند. خم نشوید؛ اجسام سنگین بلند نکنید؛
یا به صورت، سر و یا گردن خود دست نزنید، زیرا ممکن است سبب خونریزی شود.
هفته دوم:
میتوانید به پهلو بخوابید، اما تا زمانی که پزشک به شما نگوید که انجام این کار بیخطر است، بر روی شکم نخوابید.
ماه اول:
دکتر Prendiville میگوید:
معمولا، پس از 30 روز باید به روال عادی خود بازگردید.
از بالابردن تعداد ضربان قلب به مدت 4 هفته خودداری کنید –
از انجام لیفتینگ قلبی و وزنهبرداری صرفنظر کنید، اگرچه پیادهروی مشکلی ندارد.
ماه سوم – چهارم:
در طی 3 یا 4 ماه اول پس از جراحی، در معرض آفتاب نباشید و از ضد آفتاب با SPF بالا استفاده کنید.
ممکن است تورم بسیار ناچیز، کبودی، سفتی و یا حتی بیحسی مشاهده کنید، اما این علائم بندرت توسط دیگران مشاهده میشود.
نکته RealSelf:
دکتر Prendiville به بیماران خود میگوید که خوب غذا بخورند تا بتوانند سریعتر بهبود یابند.
این بدان معناست که یک رژیم غذایی حاوی پروتئین بالا داشته باشید
و همچنین از خوردن ماهی، الکل، جینکو بیلوبا، ویتامین E و سایر رقیقکنندههای خون (آنها میتوانند کبودی را طولانی کنند)، خودداری کنید.
پس از عمل ریتیدکتومی تا چه مدت کبودی وجود دارد؟
دکتر Prendiville میگوید:
به مدت 2 هفته انتظار کبودی و تورم داشته باشید، و در طی 48 تا 72 ساعت پس از جراحی، بیشترین تورم را خواهید داشت.
برای کمک به کاهش تورم، به مدت 2 هفته از خم شدن یا بلند کردن هر گونه جسم سنگین خودداری کنید.
میتوانید از کمپرس سرد (یخهای شکسته شده در کیسه، بسته یخ نرم یا حتی لیف حمام یخ زده)
برای کمک به کاهش تورم و کبودی استفاده کنید.
در 48 ساعت اول، کمپرس سرد را بر روی صورت بگذارید، 20 دقیقه گذاشته و 20 دقیقه بردارید.
خطرات جراحی لیفت صورت چیست؟
طبق یک مطالعه انجام شده در سال 2015، میزان عوارض جانبی جراحی لیفت صورت 1.8 درصد میباشد.
شایعترین عوارض جانبی شامل هماتوم (1.1 درصد)، تجمع خون در زیر پوست میباشد.
دکتر Prendiville میگوید:
این معمولا ناشی از فعالیت زیاد هنگام بهبودی یا افزایش فشار خون است.
اگر یکی از این عوارض بروز کرد، پزشک باید یک عمل جراحی برای تخلیه خون انجام دهد.
دومین عارضه جانبی شایع عفونت (0.3 درصد) است، خطری که با تمیز نگهداشتن زخمها به کاهش این عارضه کمک میکنید.
خونریزی خفیف غیرعادی نیست، بویژه اگر سرفه، یا عطسه کنید و یا به هر طریقی به خود فشار وارد کنید.
اگر بعد از جراحی ریتیدکتومی خونریزی شدیدی دارید، فورا با جراح خود تماس بگیرید.
آسیب به اعصاب صورت محتمل است، اما احتمال آن بسیار کم است و به معمول دائمی نیست.
دکتر Jaime Perez جراح پلاستیک در Tampa فلوریدا، در پرسش و پاسخ RealSelf میگوید:
فلج شدن اعصاب صورت و ضعف عضلات صورت پس از لیفت تقریب همیشه موقتی است و حدود 3 تا 6 ماه بعد از جراحی بهبود مییابد.
چه زمانی نتایج را مشاهده میکنید و تا چه زمانی دوام دارند؟
پس از برداشتن پانسمانها در روز اول، حتی با وجود تورم و کبودی، شما میتوانید برخی از نتایج را مشاهده میکنید.
دکتر Devgan میگوید:
من به بیمارانم میگویم که آنها 2 هفته بعد میتوانند به رستوران بروند و بعد از 6 هفته به محافل اجتماعی بازگردند
و ورزش کنند، اما مشاهده نتایج نهایی یک سال طول میکشد.
باید به مدت 10 سال یا بیشتر ظاهر جوانتری داشته باشید، اگرچه روند پیری طبیعی همچنان بر روی پوست شما تاثیر میگذارد.
دکتر Michael Law جراح پلاستیک در Raleigh شمال کالیفرنیا در پرسش و پاسخ RealSelf میگوید:
حفظ سلامتی و مراقبت خوب از پوست شما به طور قطع نتایج لیفت صورت را حفظ میکند.
او میگوید:
استفاده از ضد آفتاب (تمرین کردن) تغذیه خوب، داشتن خواب کافی و تلاش برای
کاهش استرس روشهای فوقالعادهای برای خوب نگهداشتن پوست و نتایج لیفت صورت است.
هزینه جراحی لیفت صورت چقدر است؟
هزینه لیفت صورت میتواند بسته به سطح تجربه و آموش جراح، محل مطب و نوع لیفت صورتی که انجام میدهید، بسیار متفاوت باشد.
اعضای RealSelf به طور متوسط هزینه 12000 دلار گزارش میدهند
و شما میتوانید انتظار داشته باشید حدود 10500 دلار برای لیفت SMAS و 12200 دلار برای لیفت صورت عمیق پرداخت کنید.
دکتر Ridenour میگوید:
جراحی لیفت گردن معمولا بخشی از لیفت صورت است، اما اگر لیفت پلک (بلفاروپلاستی)، لیفت پیشانی،
ایمپلنت چانه یا روشهای دیگری دارید، روش ترکیبی هزینه بیشتری خواهد داشت.
در جلسات مشاوره لیفت صورت، علاوه بر هزینه جراح، تمامی هزینههای مرتبط را نیز بپرسید.
این ممکن است شامل هزینه اتاق عمل یا بیمارستان، بیهوشی، جلسات ویزیت اضافی و داروهای مسکن باشد.
همچنین باید در مورد هر گونه ملزوماتی که باید برای مراقبت در خانه خریداری کنید، بپرسید.
لیفت صورت یک روش جراحی زیبایی انتخابی در نظر گرفته میشود، بنابراین تحت پوشش بیمه درمانی قرار نمیگیرد.
آیا جایگزینی برای جراحی ریتیدکتومی وجود دارد؟
برخی از بیماران با افتادگی خفیفتر گزینه لیفت بخش پایینی صورت، گردن و یا مینی لیفت را انتخاب میکنند.
اینها به طور کلی گردن و یک سوم پایینی صورت را مورد هدف قرار میدهد،
اما هیچ تعریف استانداردی برای این تغییرات وجود ندارد و بسیاری از جراحان بدلیل اصطلاحات بازاریابی آنها را رد میکنند.
هیچ کدام نمیتوانند نتایج مشابه لیفت صورت کامل را ارائه دهند،
اما ممکن است روشهای محدود با آسیب کمتر و هزینه کمتر (مینی لیفت به طوذ متوسط 7100 دلار هزینه دارد) به همراه داشته باشند.
لیفت با نخ
(که به عنوان لیفت صورت یک ساعته، لیفت صورت SMART یا لیفت لانچ تایم نیز شناخته میشود)
یک روش جراحی نیست، اما نخهای خاردار از زیر سطح پوست برای لیفت بافت وارد عبور داده میشوند.
از آنجا که این نخها در طول 6 ماه جذب بدن میشوند،
این رشتهها باعث افزایش تولید کلاژن طبیعی بدن میشود که تا یکسال میتواند سفتی پوست را افزایش دهد.
سایر گزینههای غیرجراحی:
شامل درمانهای رادیوفرکانسی (RF) یا اولتراسوند مانند Face Tite، Thermage یا اولتراپی است.
این روشها از گرما برای تحریک تولید کلاژن در زیر سطح پوست استفاده میکنند.
دکتر Prendiville میگوید: اینها بخشی از نتایج لیفت صورت را ایجاد میکنند.
تزریق فیلرها میتواند به طور موقت سبب افزایش حجم پوست شوند تا ظاهری کشیده و جوانتر داشته باشید.
همچنین به عنوان لیفت صورت مایع شناخته میشوند که از فیلرهای هیالوریک اسید مانند:
Restylane یا Juvéderm در ترکیب با نورتوکسینهایی مانند بوتاکس یا Dysport استفاده میشوند که باعث کاهش خطوط مشخص صورت میشوند.
لیفت صورت ومپایر Vampire
معروف از تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) گرفته شده از خون شخص استفاده میکند
و آنها را با مواد فیلر با پایه هیالورونیک اسید ترکیب میکند.
این اثرات بسته به نوع فیلر میتوانند تا یکسال دوام داشته باشند.
نکته RealSelf:
قبل از تصمیمگیری به انجام یکی از روشهای لیفت صورت، درباره جوانسازی صورت با یک جراح پلاستیک صورت دارای مجوز مشورت کنید.
پزشک میتواند درباره گزینههای جراحی و غیرجراحی برای رفع پیری صورت شما با شما صحبت کند.
منابع و مطالعات:
- “2018 Plastic Surgery Statistics Report.” American Society of Plastic Surgeons, ASPS. 2018.
- Alpert, Bernard S., et al. “Identical Twin Face Lifts with Differing Techniques: A 10-Year Follow-Up.” Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 123, no. 3, 2009, pp. 1025–1033., doi:10.1097/prs.0b013e31819ba755.
- Becker, Ferdinand F. “Deep-Plane Face-Lift vs Superficial Musculoaponeurotic System Plication Face-Lift.” Archives of Facial Plastic Surgery, American Medical Association, 2004.
- “Facelift.” Johns Hopkins Medicine, The Johns Hopkins University, The Johns Hopkins Hospital, and Johns Hopkins Health System, 2020.
- Gupta, et al. “Preoperative Risk Factors and Complication Rates in Facelift: Analysis of 11,300 Patients.” OUP Academic, Oxford University Press, 17 Nov. 2015.
- Hammond, Bradley. “Post-Operative Instructions for Facelift Surgery Surprise AZ, Facelift.” NorthWest Valley Oral Maxillofacial & Facial Cosmetic Surgery, 2019.
- “Post-operative Facelift Instructions.” Kaiser Permanente, 2020.
- Sanan, Akshay. “The Truth behind Facelift Myths.” The PMFA Journal, 1 Feb. 2019.